Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного детского пособия

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия на ребенка
в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                                      Перемышльский

                                      ___________________________________

                                      (отдел социальной защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДЕТСКОГО ПОСОБИЯ

     Я,__________________________________________________________________

паспорт N__________________________, выданный____________________________

                                                  (когда, кем)

"____"__________________

проживающая(щий) по адресу_______________________________________________

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работ., неработ., учащ., пр.)

     Для  назначения  ежемесячного  пособия на ребенка сообщаю сведения о

доходах        всех        членов        моей       семьи    за    период

с______________по_______________:

Вид дохода	Одного родителя			Другого Родителя
Оплата труда(все виды заработной платы)
Денежное довольствие(военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского(фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещение вреда здоровью, суммы питания и др. выплаты
Стипендия
Пособия из фонда социального страхования
Пособия по безработице
Алименты
Другие доходы семьи
Доходы от личного подсобного хозяйства

     Прошу  исключить  из  общей суммы   дохода моей   семьи  выплаченные

алименты в сумме_____________руб., удерживаемые в пользу_________________

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного предоставления справок о

доходах  всех  членов  моей  семьи  для  продления  выплаты  ежемесячного

пособия на ребенка.

     С  порядком  назначения  и  выплаты ежемесячного пособия на ребенка,

порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право        на     получение    ежемесячного    пособия    на    ребенка

ознакомлена(ознакомлен),  правильность  указанных  сведений  подтверждаю.

Обязуюсь  сообщить  в  орган  социальной  защиты населения в 3-х месячный

срок  об  изменениях  дохода,  влияющих  на  право получения ежемесячного

пособия  на  ребенка,  а  также  извещать  в течение месяца о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия,  прекращение, либо

продолжение его выплаты, в т.ч.:

     - помещение детей на полное государственное обеспечение;

     - лишение родительских прав;

     - перемена места жительства;

     - получение пособия другим родителем;

     - усыновление(удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии получателя пособия;

     - объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

     -  предоставление  справки  из  общеобразовательного  учреждения  на

ребенка старше 16 лет, и прочих обстоятельствах.

     В  случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия на

ребенка  и(или)  его  размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные

мне средства.

     Прошу перечислять ежемесячное детское пособие в

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получение мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

______   _____________________

(дата)    (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений

о назначении пособий за N_______от____________года_______________________

                                                   (подпись специалиста,

                                                   принявшего заявление)