Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременного социального пособия

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации"

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             г. Калуга, ул. Московская, 188

                                Заявление

          о предоставлении единовременного социального пособия

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (ий) по адресу: _____________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_____________________________________________, тел.: ____________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения
Категория семьи

     Прошу предоставить мне единовременное  социальное  пособие  (целевую

материальную помощь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается причина обращения - для чего, в связи с чем)

и перечислить денежные средства _________________________________________

                           (номер счета и отделения кредитной организации

                                либо почтовым переводом через отделения

                                       федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     Представляю следующие документы:

N N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

"_____" ___________ 20_____ г. ______________________

                                (подпись заявителя)