Приложение 2. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 6 сентября 2017 г. N 306-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий"
(с изменениями от 22 апреля 2013 г.,
6 сентября 2017 г.)

     В управление социальной защиты города Калуги  по  адресу: г. Калуга,

ул. Московская, д. 188 __________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                    Заявление о назначении и выплате

                      ежемесячной денежной выплаты

от _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя отчество)

проживающего (ей) в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

              фактического проживания, нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		дата выдачи
серия номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

     Прошу   установить   мне   ежемесячную  денежную   выплату   (нужное

подчеркнуть):

     как реабилитированному лицу

     как лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий

Перечень представленных документов

1.

2.

3.

4.

     Прошу выплачивать установленную мне   ежемесячную  денежную  выплату

через организацию (нужное указать):

организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                    (наименование организации федеральной

                                               почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                        (наименование и банковские реквизиты кредитной

                                        организации)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю свое согласие на автоматизированную

и    без    использования    средств    автоматизации   обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых  к  нему  документах,  в целях предоставления мне ежемесячной

денежной  выплаты  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную  мною

кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

денежной  выплаты  управлением социальной защиты города Калуги, а в части

хранения  персональных  данных  -  в течение пяти лет после снятия меня с

учета.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мною

отозвано  в  любой момент по согласованию сторон. При этом я понимаю, что

отзыв  согласия  на  обработку  персональных  данных  повлечет  за  собой

прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты.

     С  Положением  о порядке предоставления ежемесячной денежной выплаты

(ЕДВ) ознакомлен:

     "При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  приобретение или утрату

права  на  выплату  ЕДВ, выплата назначается либо прекращается по решению

уполномоченного  органа  с  1  числа  месяца,  следующего  за  месяцем, в

котором возникли соответствующие обстоятельства.

     Получатели  ЕДВ  обязаны извещать уполномоченный орган о наступлении

обстоятельств,  влекущих  за собой прекращение выплаты, не позднее, чем в

месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Полученная    сумма    выплат  в  случае  представления  получателем

документов  с  заведомо неправильными сведениями, сокрытия обстоятельств,

влияющих    на    право    назначения  выплаты,  возмещаются  получателем

уполномоченному  органу,  а в случае спора может быть взыскана в порядке,

предусмотренном действующим законодательством".

     Я  согласен,  что  для  получения  мною ежемесячной денежной выплаты

будут  использованы  мои персональные данные, сведения из пенсионной базы

и другая необходимая информация.

			подпись заявителя
дата

                         Расписка - уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста