Приложение 2. Заявление о назначении социального пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 сентября 2017 г. N 310-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия на погребение в случаях,
если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае
рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности"
(с изменениями от 7 сентября 2017 г.)

                                 В управление социальной защиты г. Калуги

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 проживающего (ей) по адресу):

                                 ________________________________________

                                 Паспорт: серия ________ N ______________

                                 выдан __________________________________

                                         (дата выдачи и название органа,

                                               выдавшего документ)

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ____________________

                                Заявление

Прошу  назначить  и выплатить  социальное   пособие  на   погребение   за

умершего (ую) ___________________________________________________________

Даю  свое  согласие  управлению  социальной   защиты  города  Калуги   на

обработку    (сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),  использование,  распространение  (передачу),

обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)  моих  персональных  данных с

целью  определения  положенных  мне  мер  социальной  поддержки  в  части

выплаты социального пособия на погребение.

Срок  обработки  моих  персональных  данных   истекает   одновременно   с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения социального пособия на погребение.

Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент.

Подтверждаю,  что  ознакомлен (а)   с положениями   Федерального   закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1
2
3
4

     ______________                           ___________________________

        (дата)                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                              линия отреза

                          Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы гр. ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста