Приложение 2. Открепительное удостоверение

Приложение 2
к Закону
Калужской области
от 10 декабря 2012 г. N 362-ОЗ

        Голосование по отзыву Губернатора Калужской области

__________________________________________________________________

                    _________________________

                       (дата голосования)

              Открепительное удостоверение N _____

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя и отчество)

__________________________________________________________________

    (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

         гражданина), включенный(ая) в список участников

               голосования на участке голосования

               по отзыву N ______________________

_________________________________________________________________,

                 (адрес участковой комиссии)

__________________________________________________________________

образованном на территории _______________________________________

                     (наименование муниципального образования (1))

________________________________________________________________,)

__________________________________________________________________

получил(а) настоящее  открепительное  удостоверение  и имеет право

принять участие в голосовании на участке голосования по отзыву, на

котором он (она) будет находиться в день голосования.

________________________________________

(председатель, заместитель председателя,

      секретарь или член комиссии)

________________________________________

       (наименование комиссии)

                                    _________ ____________________

                                    (подпись) (фамилия и инициалы)

МП

                                    "____"________________ _____г.

                                            (дата выдачи

                                    открепительного удостоверения)

    Открепительное удостоверение изымается у участника голосования

по предъявлении его в день голосования

    (1) В случае, если участок  голосования по отзыву находится на

территории    поселения,    также     указывается     наименование

муниципального района