Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 15 сентября 2017 г. N 324-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия по уходу за ребенком
(с изменениями от 15 сентября 2017 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Московская, 188, г. Калуга

                            Заявление

        о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

     Я,__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

          единовременного пособия (мать, отец, лицо их замещающее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

Сведения о месте жительства, месте пребывания:________г. Калуга, ________

                                                                (почтовый

                                                                  индекс)

____________________________________________________тел._________________

(наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

         пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком: _______________

_________________________________________________________________________

Способ получения    пособия:     перечислением на личный счет, открытый в

кредитной организации.

Сведения  о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение

ежемесячного пособия

_________________________________________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено ежемесячное

                           пособие,

_________________________________________________________________________

   номер счета лица, имеющего право на получение ежемесячного пособия)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" в целях предоставления мне ежемесячного

пособия  по  уходу  за  ребенком  даю  согласие  на обработку управлением

социальной  защиты  города  Калуги  моих  персональных  данных,  а  также

персональных данных моих несовершеннолетних детей: ______________________

________________________________________________________________________,

указанных    в документах, имеющихся в распоряжении управления социальной

защиты   города  Калуги, для предоставления ежемесячного пособия по уходу

за  ребенком. Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление, изменение), использование и передачу в указанную

мной     кредитную    организацию    или     отделение  связи, а также на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие действует на период предоставления мне ежемесячного

пособия  по  уходу  за  ребенком  управлением  социальной  защиты  города

Калуги,  а  в части хранения персональных данных также в течение пяти лет

после  прекращения  выплаты  ежемесячного  пособия. Данное согласие может

быть мною отозвано письменным заявлением.

"____" _________________ 201___ год        __________________________

                                               (подпись заявителя)

                        Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста