Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
лицам, достигшим возраста шестнадцати лет,
но не достигшим брачного возраста и на вступление
в брак с несовершеннолетними, достигшими
возраста шестнадцати лет" администрации
муниципального района "Хвастовичский район"

                                                                      Главе администрации

                                              муниципального района "Хвастовичский район"

                                              ___________________________________________

                                                                (Ф.И.О.)

                                              от ________________________________________

                                                                (Ф.И.О.)

                                              по адресу:

                                              ___________________________________________

                                                (указать адрес фактического проживания)

Заявление

Я, ______________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________________________

паспорт: _____________   __________________, выдан _____________________________________,

            (серия)           (номер)                           (дата выдачи)

_________________________________________________________________________________________

                                     (кем выдан паспорт)

зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

фактически проживаю _____________________________________________________________________

                                            (указать фактический адрес)

_________________________________________________________________________________________

прошу дать мне разрешение на вступление в брак с ________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающим(щей) по адресу: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

в связи с тем, что я достиг(ла) возраста     шестнадцати лет, но не   достиг(ла) брачного

возраста.

    Для вступления в брак имеется уважительная причина: _________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

    Считаю необходимым указать свой контактный телефон _________________________________.

    Необходимые документы прилагаю.

                                                   _____________    _____________________

                                                      (дата)              (подпись)

    Мои родители не возражают против заключения брака.

Отец ____________________________________________________________________________________

                             "не возражаю"     _________________   ______________________

                                                     (дата)                (подпись)

Мать ____________________________________________________________________________________

                             "не возражаю"     _________________   ______________________

                                                     (дата)                (подпись)