Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 25 сентября 2017 г. N 338-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия на ребёнка
(с изменениями от 30 декабря 2014 г., 25 сентября 2017 г.)

                                     В управление социальной защиты

                                     города Калуги

                                     г. Калуга, ул. Московская, 188

                             Заявление

            о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт ________________________, выдан ________________________________,

проживающая (ий) по адресу: г. Калуга __________________________________,

тел._____, прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Для  назначения  пособия  мною  были  представлены справки о доходах

всех членов моей семьи за период с __________________201__ г. по ________

________ 201__ г.:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно - исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

     Прошу     исключить   из общей   суммы дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме _______ руб., удерживаемые в пользу ____________________

__________________. Мне известно о необходимости ежегодного представления

справок о   доходах    всех     членов   моей семьи для продления выплаты

ежемесячного пособия на  ребенка. Обязуюсь извещать уполномоченный орган,

назначающий и   выплачивающий   пособие,    о  наступлении обстоятельств,

влекущих    изменение    размера      пособия или прекращение его выплаты

(установление   отцовства, установление инвалидности, призыв отца ребенка

на военную службу,   нахождение отца ребенка в розыске, изменение состава

семьи, нахождение  ребенка на полном государственном обеспечении, лишение

родительских прав,    выезд    на  постоянное место жительства за пределы

Российской    Федерации), не   позднее   чем    в месячный срок с момента

наступления   указанных    обстоятельств. В   соответствии с требованиями

Федерального   закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в

целях предоставления  мне ежемесячного пособия на ребенка даю согласие на

обработку моих   персональных    данных, а также персональных данных моих

несовершеннолетних детей:________________________________________________

________________________________________________________________________,

указанных в документах, имеющихся    в распоряжении управления социальной

защиты города Калуги, для предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

Согласие даю   на сбор,   систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    использование и передачу в указанную мной

кредитную    организацию   или отделение связи, а также на обезличивание,

блокирование,   уничтожение     моих персональных данных. Данное согласие

действует на  период   предоставления мне ежемесячного пособия на ребенка

управлением    социальной    защиты     города Калуги, а в части хранения

персональных данных - также  в течение пяти лет после прекращения выплаты

ежемесячного пособия на ребенка. Данное согласие может быть мною отозвано

письменным заявлением.

"____"______________ 201___ года          ________________________

                                            (подпись заявителя)

"____"______________ 201___ года          ________________________

                                            (подпись специалиста)