Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Калужской области от 3 ноября 2016 г. N 1535-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переданным
государственным полномочиям
"Выдача заключений лицам,
желающим усыновить или
удочерить ребенка (детей),
об их возможности (невозможности)
быть усыновителями"
(с изменениями от 3 ноября 2016 г.)

                                  В орган опеки и попечительства

                                  _______________________________________

                               (муниципального района, городского округа)

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              Заявление

      гражданина, выразившего желание стать усыновителем ребенка

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                            (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют мне усыновить ребенка (детей). В родительских

правах  по  суду  не  ограничен(а)  и  не  лишался(лась), от обязанностей

опекуна (попечителя) не освобождался(лась), судимости не имею.

     Пожелания по подбору ребёнка:

                       количество детей _____ возраст от ____

                       до ______

                       пол ___________ группа здоровья ______

                       состояние здоровья ___________________

                                         (здоровый, с корректируемыми

                                                 заболеваниями)

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                                     (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

   информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в усыновители,

_________________________________________________________________________

                      опекуны или попечители и т.д.)

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                             "___" __________ ______ г.

                                             Заявитель (представитель):

                                             __________/______________/

                                              (подпись)    (Ф.И.О.)

                                             __________________

                                                   (дата)