Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, а также
на ввод объектов в эксплуатацию
в муниципальном районе "Хвастовичский район"

Главе администрации

муниципального района

"Хвастовичский район"

_________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные физического

лица, или полное наименование организации -

для юридических лиц, почтовый индекс

адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, описание этапа строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап строительства или реконструкции)

расположенного по адресу: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(полный адрес построенного, реконструированного объекта капитального строительства)

При этом прилагаю документы, указанные в пункте 2.6.2 Административного регламента.

Для получения муниципальной услуги даю согласие на обработку моих предоставленных данных.

Застройщик

__________________________________________

Должность      подпись         Ф.И.О.

" __ " ________ 20___г.