Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 5 августа 2016 г.)

Зарегистрировано

N ______ "____"_________ 20__ г

_______________________________

      (подпись, фамилия)

                                                         Министру

                                            конкурентной политики

                                                Калужской области

                         Заявитель (соискатель лицензии)

                         ________________________________________

                            (полное и (в случае, если имеется)

                           сокращенное наименование, в том числе

                                фирменное наименование, и

                              организационно-правовая форма

                                юридического лица, адрес

                                    местонахождения)

                         в лице руководителя ____________________

                         Телефон(ы) _____________________________

                         Эл. почта ______________________________

                         ОГРН ___________________________________

                         Данные документа,  подтверждающего  факт

                         внесения   сведений  о юридическом  лице

                         в ЕГРЮЛ ________________________________

                         ________________________________________

                           (с указанием адреса местонахождения

                         органа, осуществляющего государственную

                                      регистрацию)

                         ИНН ____________________________________

                         Данные документа о  постановке  на  учет

                         в налоговом органе _____________________

                         ________________________________________

                         Реквизиты   документа,   подтверждающего

                         факт уплаты  государственной  пошлины за

                         предоставление   лицензии,   либо   иные

                         сведения,   подтверждающие  факт  уплаты

                         указанной     государственной    пошлины

                         ________________________________________

Заявление

    Прошу   предоставить  лицензию  на  осуществление  заготовки,

хранения,  переработки и реализации лома черных металлов, цветных

металлов ________________________________________________________

                (лицензируемый вид деятельности)

вид работ:  заготовка,  хранение,  переработка  и реализация лома

черных (цветных) металлов на территории Калужской области:

_________________________________________________________________

           (адреса мест осуществления деятельности)

    Данные, указанные в представленных документах,  соответствуют

действительности.

    С условиями и  требованиями,  а также  законами,  правилами и

положениями,    регулирующими    осуществление    данного    вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять

____________________ ______________ _________________ ___________

     (должность)        (подпись)         (ф.и.о)       (дата)

    Опись документов, прилагаемых к заявлению:

NN п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Номера страниц
1.	Доверенность N от
2.	Исключен Информация об изменениях: См. текст пункта 2
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии от на сумму рублей
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и тех. документации на это оборудование
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании оборудования земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые не зарегистрированы в Едином гос. реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в реестре, предоставляются сведения об этих зем. участках, зданиях, строениях, сооружениях и помещениях)
6.	Копии документов (дипломы, аттестаты, свидетельства), подтверждающих квалификации работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов _____________________________ ______________________________________
7.	Копии документов о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов

    Итого документов на _____ листах

Документы сдал(а) и копию

описи получил заявитель:  _______________________________________

                               (подпись и фамилия)      дата

Документы по описи принял

______ специалист         _______________________________________

                               (подпись и фамилия)      дата