Приложение 9. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 9
к Регламенту

Зарегистрировано

N ______ "____"_________ 20__ г

_______________________________

      (подпись, фамилия)

                                                         Министру

                                            конкурентной политики

                                                Калужской области

                         Заявитель (соискатель лицензии)

                         ________________________________________

                            (полное и (в случае, если имеется)

                           сокращенное наименование, в том числе

                                 фирменное наименование, и

                              организационно-правовая форма

                         юридического лица, место его нахождения,

                         ф.и.о. индивидуального предпринимателя,

                          место его жительства, данные документа,

                              удостоверяющего его личность)

                         в лице руководителя ____________________

                         Телефон(ы) _____________________________

                         Эл. почта ______________________________

                         Данные документа,  подтверждающего  факт

                         внесения   сведений   о юридическом лице

                         в      ЕГРЮЛ     (об      индивидуальном

                         предпринимателе в ЕГРИП) _______________

Заявление

    Прошу переоформить лицензию ______________ рег. _____________

от _________________ выданную ___________________________________

                             (наименование лицензируемого органа)

_________________________________________________________________

на осуществление  заготовки, хранения,  переработки  и реализации

лома черных металлов, цветных металлов

              (лицензируемый вид деятельности)

вид работ:  заготовка,  хранение,  переработка и  реализация лома

черных  (цветных)  металлов в  связи  с намерением  осуществления

деятельности на территории Калужской области

                (основание переоформления)

по адресу: ______________________________________________________

         (адреса мест осуществления деятельности)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________ _____________ ________________ "__" _______ г.

   (должность)       (подпись)        (ф.и.о)        (дата)

    Опись документов на  регистрацию,  прилагаемых  к заявлению о

переоформлении лицензии

NN п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Номера страниц
1.	Доверенность N от

    Итого документов на _____ листах

Документы сдал(а) и копию

описи получил заявитель:  _______________________________________

                               (подпись и фамилия)      дата

Документы по описи принял

______ специалист         _______________________________________

                               (подпись и фамилия)      дата