Приложение. Заявление для включения в реестр молодых специалистов в Калужской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Калужской области от 20 февраля 2015 г. N 98 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке ведения реестра
молодых специалистов
в Калужской области
(с изменениями от 10 октября 2011 г., 20 февраля 2015 г.)

                                       В министерство образования и науки

                                       Калужской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   для включения в реестр молодых специалистов в Калужской области

     Я, _________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт ___________ N ___________________ выдан "_______" ___________ г.,

кем _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес постоянного проживания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон (мобильный) __________________________________________

Диплом серия ___________ номер ____________________ наименование учебного

заведения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специальность по диплому ________________________________________________

Дата выдачи диплома _____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата заключения трудового договора_______________________________________

Адрес организации-работодателя __________________________________________

Контактное лицо в организации ___________________________________________

Телефон организации _____________________________________________________

     Прошу  включить меня в реестр молодых специалистов Калужской области

(далее  -  реестр)  и  перечислять  единовременные  ежегодные  выплаты  в

соответствии  с  Законом  Калужской  области  "О  молодом  специалисте  в

Калужской области" на мой лицевой счет N ________________________________

________________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     С   порядком  ведения  реестра  ознакомлен(а).  Об  изменении  любых

сведений,   указанных  в  настоящем  заявлении,  обязуюсь  уведомлять  не

позднее 3-х месяцев с момента наступления таких изменений.

     Приложение:

     1. Копия паспорта

     2. Копия диплома о профессиональном образовании

     3. Копия трудовой книжки - заверено работодателем

     4.  Копия  трудового  договора  или  копия  приказа (распоряжения) о

приёме на работу - заверено работодателем

     5. Копия реквизитов банковского лицевого счета

     6. Копия документа о послевузовском образовании (при наличии)

     7.  Копия  приказа  об  отпуске  по  уходу за ребенком и о выходе из

отпуска по уходу за ребенком (при наличии) - заверено работодателем

     8. Копия военного билета (при наличии военной службы по призыву)

     9. Копия свидетельства о рождении ребенка (при наличии)

     10. Копия свидетельства о браке (при наличии)

     11. Согласие на обработку персональных данных

"______"_________________20_____г. __________________(__________________)

           Дата                         подпись          расшифровка

                                                          подписи