Приложение 6. Заявление о выдаче разрешения на погребение на ранее предоставленном месте для захоронения

Приложение 6
к постановлению Городской Управы
города Калуги
от 15.05.2017 N 166-п

                                ФОРМА

         заявления о выдаче разрешения на погребение на ранее

               предоставленном месте для захоронения

                               Первому заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги от _________________________

                               __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                     (степень родства с умершим)

                               адрес ____________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                              Заявление

               о выдаче разрешения на погребение на ранее

                   предоставленном месте для захоронения

Прошу выдать разрешение на погребение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество умершего(ей)

Умершего(ей) "_______" ___________ _____________ года.

Погребение умершего(ей)_________________________ прошу разрешить на ранее

предоставленном месте для захоронения размером ___________ м на кладбище:

_________________________________________________________________________

На указанном месте захоронения "__" _________ ___ года участка N ________

_________________________________________________________________________

                             (дата захоронения)

в могиле N _____ погребен(а) ________________________________ умерший(ая)

"___"________ ___ года, являющийся _________________________________