Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы муниципального образования городской округ город Лангепас

Информация об изменениях:

Решением Думы г. Лангепаса Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 2 декабря 2016 г. N 40 в приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
назначения, перерасчёта и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
муниципального образования
городской округ город Лангепас
(с изменениями от 2 декабря 2016 г.)

                              Руководителю органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                                       (должность заявителя)

                              ___________________________________________

                                      (последнее место работы)

                              ___________________________________________

                                       (место жительства)

                              ___________________________________________

                                           (телефон)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Ханты-Мансийского  автономного округа -

Югры  от  20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы

в  Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", решением городской Думы от

24.12.2004  N 108 "О пенсионном обеспечении муниципальных служащих и лиц,

замещающих    муниципальные    должности"  (ред.  от  04.02.2005),  прошу

назначить  мне  пенсию  за выслугу лет к  страховой  пенсии  по  старости

________________________________________________________________________,

назначенной  в  соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ

"О  страховых пенсиях", которую получаю в Управлении (Отделе) Пенсионного

фонда        Российской        Федерации        по     городу    (району)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При    замещении    должностей   государственной  службы  Российской

Федерации,    государственной   гражданской  службы  субъекта  Российской

Федерации,  в  том  числе  Ханты-Мансийского  автономного  округа - Югры,

муниципальной  службы, при замещении государственной должности Российской

Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской Федерации, в

том  числе  Ханты-Мансийского  автономного  округа  - Югры, муниципальной

должности,  замещаемой  на  постоянной  основе,  или  при  назначении мне

ежемесячного  пожизненного  содержания,  дополнительной пенсии обязуюсь в

5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в  отдел  по  работе  с  социальными

категориями    и  малочисленными  народами  Севера  администрации  города

Лангепаса.

     Я,     _____________________________________________,    представляю

органам  местного  самоуправления  бессрочное  согласие  на  обработку  и

использование  моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения

о  документе,  удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в

заявлении),  при  рассмотрении  вопроса назначения, выплаты, перерасчёта,

индексации  пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять _________________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование кредитного учреждения)

     К заявлению прилагаю:

     1) справку  органа  Пенсионного фонда Российской Федерации о размере

получаемой пенсии;

     2) справку  Ханты-Мансийского  негосударственного  пенсионного фонда

по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

     3) реквизиты   кредитного  учреждения  для  перечисления  пенсии  за

выслугу лет.

     "___" ______________ 20__ г.

_____________________________________________________

                   (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "___" ______________ 20__ г.

_____________________________________________________

           (подпись, фамилия, должность)

     Заявление зарегистрировано

     "___" ______________ 20__ г.

____________________________________________________

          (подпись, фамилия, должность)