Приложение N 1. Заявление о замене занимаемого жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку замены муниципальных жилых
помещений инвалидам, семьям, имеющим
детей-инвалидов, являющимся нанимателями
жилых помещений по договорам социального найма

                                     Главе администрации города Лангепаса

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон: ___________________________

                                Заявление

     Прошу заменить занимаемое мной, ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

и членами моей семьи: ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства или свойства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     жилое  помещение  по  договору  социального  найма  по адресу: город

Лангепас,  улица  ______,  дом  N  ______,  квартира  N______  в  связи с

невозможностью  проживания  в  нем  на  равноценное  муниципальное  жилое

помещение  по  договору социального найма в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации инвалида.

     Я  (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений

и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     Я  (мы)  предупрежден (ы) о том, что в случае выявления сведений, не

соответствующих  указанным  в  заявлении,  за представление недостоверной

информации,    заведомо  ложных  сведений  мне  (нам)  будет  отказано  в

предоставлении муниципальной услуги.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  подтверждаю  (ем)  свое

согласие  на  обработку  органами  местного  самоуправления  персональных

данных.

     Предоставляю  (ем) органу местного самоуправления право осуществлять

все  действия  (операции)  с  персональными данными, в том числе право на

обработку  персональных данных посредством внесения их в электронную базу

данных,  включения  в  списки,  реестры и отчетные формы, предусмотренные

документами,     регламентирующими    представление    отчетных    данных

(документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств  по  оказанию  гражданам муниципальных услуг государственной

поддержки  на  обмен  (прием и передачу) персональными данными с органами

государственной    власти  и  местного  самоуправления  с  использованием

машинных    носителей    или    по   каналам  связи  с  соблюдением  мер,

обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного  доступа.  Настоящее

согласие действует бессрочно.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (подписи заявителя и членов его семьи)

     Уведомление  о  принятом решении прошу выдать мне на руки, направить

по почте (нужное подчеркнуть).

"_____" ___________ 20___ год

_____________________________

    (подпись работника,

   принявшего заявление)

"_____" ___________ 20___ год