Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Руководителю уполномоченного органа _____________________________________________ _____________________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________ ______________________________________________ адрес электронной почты: ______________________________________________ телефон: ____________________________________

                                 Заявление

     Прошу  принять меня   с семьей из _____ человек на учет   в качестве

нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам  социального

найма.

     Я и члены моей семьи проживаем по адресу:

_________________________________________________________________________

          (указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес занимаемого жилого помещения
1
2
3
4
5
6

     Гражданско-правовых  сделок  с  жилыми помещениями за последние пять

лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть)

              (если производили, то какие именно)

____________________________________________________________________

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  на  праве  собственности  следующее

движимое  и  недвижимое  имущество,  подлежащее  налогообложению, и доход

(подлежит обязательному заполнению):

     - недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*

     - движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер

     - доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5
6

     - доходы членов семьи заявителя:

N п/п		Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5
6
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5
6

Примечания:

     *указываются   основание   приобретения   (покупка, мена,   дарение,

наследование, приватизация и другое);

     **для доходов,  полученных в иностранной валюте,   величина   дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Я  (мы)  даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений

и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  подтверждаю(ем)  свое

согласие  на  обработку  органами  местного  самоуправления  персональных

данных.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных

          представителей за несовершеннолетних членов семьи)

     Ежегодная  перерегистрация  граждан,  состоящих  на учете в качестве

нуждающихся  в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального

найма  проходит  с  1  февраля  до  1  апреля.  С  условиями  и  порядком

прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

     Извещение  о  постановке  на  учет  нуждающихся в улучшении жилищных

условий  либо  отказе  в  постановке  на  учет  прошу выдать мне на руки,

направить по почте (подчеркнуть).

Заявитель

_________________________________________________________________________

Члены семьи _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________________201 __ года

Документы принял специалист

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

"____" _________________201__ года