Приложение N 2. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования городской округ город Лангепас

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку рекламных
конструкций, аннулирование таких разрешений"

                                   Председателю комитета

                                   архитектуры и градостроительства

                                   О.В. Шилину

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   наименование рекламораспространителя,

                                   ______________________________________

                                   почтовый индекс и адрес, телефон

                            Заявление

       на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

          на территории муниципального образования

                  городской округ город Лангепас

   Прошу Вас выдать разрешение на установку рекламной конструкции в

г. Лангепасе

Рекламораспространитель _________________________________________________

                   полное наименование организации - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество - для граждан

   Место установки рекламной конструкции ________________________________

_________________________________________________________________________

        месторасположение (микрорайон, улица, N строения)

  Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества,

к которому планируется присоединение рекламной конструкции ______________

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество - для граждан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       полное наименование организации - для юридических лиц,

   Сроки эксплуатации согласно договора на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                            дата, N договора

с "__" _____________ 20 г. по "_"_____________ 20 г.

   Тип рекламной конструкции ____________________________________________

                              щит, стенд, строительная сетка, перетяжка,

                                               электронное табло и пр.

   Проектировщик ________________________________________________________

                    наименование проектной организации, лицензия

   Параметры рекламы:

Размеры рекламного поля: ширина _______ высота ________ количество сторон

_____________ подсветка __________________ материал _____________________

     Обязуюсь    уведомлять    орган  местного  самоуправления,  выдавший

разрешение  на  установку  и эксплуатацию рекламной конструкции, обо всех

фактах  возникновения  у  третьих  лиц  прав  в  отношении этой рекламной

конструкции  (сдача  рекламной  конструкции  в аренду, внесение рекламной

конструкции    в  качестве  вклада  по  договору  простого  товарищества,

заключение договора доверительного Управления, иные факты).

     Приложение:

     - Документ удостоверяющий личность получателя;

     - Подтверждение    в  письменной  форме  согласия  собственника  или

другого  уполномоченного  им  лица  на  установку рекламной конструкции в

месте ее монтажа на недвижимом имуществе собственника;

     - Письменное  согласие  собственника  (лица, обладающего иным вещным

правом)  земельного участка, здания, строения, сооружения и иного объекта

на установку рекламной конструкции;

     - Проект (эскиз)рекламной конструкции

     - Квитанция об оплате государственной пошлины

Дата __________________                     Подпись __________________

М.П.

Примечание - в строке "Приложения" указываются документы, прилагаемые к заявлению о предоставлении муниципальной услуги в соответствии с п. 2.6 настоящего административного регламента.