Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
Малоярославецкого района
муниципальной услуги "Предоставление
информации об организации общедоступного
и бесплатного дошкольного, начального
общего, основного общего, среднего
общего образования, а также дополнительного
образования в общеобразовательных организациях,
расположенных на территории муниципального
района "Малоярославецкий район"

                              Заведующему Отделом образования

                              (Директору муниципальной образовательной

                              организации)

                              ___________________________________________

                                       (наименование организации)

                              от_________________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                              проживающего (ей) по адресу:_______________

                              ___________________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность: ________

                              Серия _______________ N ___________________

                              "_____" _________ г. __________ ___________

                              ___________________________________________

                                         (Когда и кем выдан)

                              Контактный телефон: _______________________

                              E-mail: ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить   информацию об    организации   общедоступного и

бесплатного:

     дошкольного образования

     начального общего образования

     основного общего образования

     среднего общего образования

     дополнительного образования (нужное подчеркнуть)

     в образовательной организации ______________________________________

                               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным   законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

                                          (наименование муниципальной

                                          образовательной организации)

на обработку моих и    моего ребенка   персональных данных,   указанных в

заявлении, а также их передачу в электронной форме по    открытым каналам

связи сети        Интернет в   государственные и   муниципальные органы и

долгосрочное использование в целях предоставления  образовательной услуги

согласно действующего законодательства. Настоящее     согласие может быть

отозвано мной в      письменной   форме и   действует до даты подачи мной

заявления об отзыве. С порядком подачи      заявления в  электронном виде

ознакомлен.

"_____" ___________ 20___ г. __________________ _________________________

                                 (подпись)              (ФИО)