Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства в рамках
реализации муниципальных программ"

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

     1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН________________ИНН________________БИК________р/сч___________________

Наименование банка _______________________кор. счет _____________________

юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

________________________________________________________________________,

телефон (______) _____________________, факс (______) __________________,

электронная почта ______________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

производящий ____________________________________________________________

                 (наименование видов продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

период работы на внешнем рынке___________________________________________

                                 (заполняют экспортно-ориентированные

                                          предприятия)

основные страны-партнеры ________________________________________________

                        (заполняют экспортно-ориентированные предприятия)

просит предоставить   субсидию   на   возмещение   следующих    затрат по

мероприятию:_____________________________________________________________

                         (наименование мероприятия)

_________________________________________________________________________

     2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		На 1 января 2009 года	На 1 января 2010 года	На дату подачи заявки	На 1 января 2011 года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Средняя численность работников, всего: в том числе: - списочного состава (без внешних совместителей)	человек
- внешних совместителей и лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Объем инвестиций в основной капитал	тыс. рублей
Режим налогообложения субъекта малого и среднего предпринимательства

     3. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест __________

лет.

     4. Количество новых рабочих мест, предполагаемых к созданию в случае

получения субсидии в испрашиваемом размере.

     Достоверность представленных сведений гарантируем.

     С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

     Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

Руководитель______________________________ (Ф.И.О.)_____________(подпись)

Главный бухгалтер_________________________ (Ф.И.О.)_____________(подпись)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.

Исполнитель:_____________________________________________________________

                              (ФИО, телефон)