Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетной семье, имеющей четырех и более детей

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 31 августа 2017 г. N 299-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного пособия
многодетным семьям, имеющим четырех и более детей
(с изменениями от 9 апреля 2014 г., 31 августа 2017 г.)

                               Заявление

          о назначении ежемесячного пособия многодетной семье,

                     имеющей четырех и более детей

Я, ______________________________________________________________________

паспорт ______________________ выдан "_________________________________",

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: _________________________________________________,

прошу назначить пособие моей многодетной семье на ________________ детей:

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Пособие прошу перечислять:

_________________________________________________________________________

С  Положением о порядке назначения, выплаты  и   финансирования   пособия

многодетным    семьям,   имеющим  четырех  и  более  детей,  утвержденным

постановлением    Губернатора  Калужской  области  от  27.12.1999  N 620,

ознакомлен(а),  правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю. Обязуюсь

своевременно  извещать  уполномоченный орган о наступлении обстоятельств,

влекущих    изменение  суммы  ежемесячного  пособия  многодетным  семьям,

имеющим  четырех  и  более детей, либо прекращение его выплаты (помещение

детей  в  интернатные  учреждения  на полное государственное обеспечение,

лишение  родительских прав, назначение денежного содержания на ребенка от

органов  опеки  и  попечительства, перемена места жительства либо фамилии

получателя   пособия,  отчисление  лица  в  возрасте  старше  18  лет  из

учреждения    начального,    среднего    или   высшего  профессионального

образования, и другие обстоятельства).

Согласна (ен)  на  обработку  моих   персональных    данных.  В    случае

выявления  сведений,  влияющих  на право получения ежемесячного пособия и

(или)   его  размер,  обязуюсь  восстановить  незаконно  полученные  мною

средства.

________________________ __________________________

(дата)