Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 22 декабря 2014 г. N 430-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, проходившим военную службу,
службу в органах внутренних дел, ставшим инвалидами
при исполнении государственных обязанностей"
(с изменениями от 10 сентября 2013 г., 22 декабря 2014 г.)

                                               В управление социальной защиты города Калуги

                                               г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                                               ____________________________________________

                                               ___________________________________________,

                                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                               проживающего по адресу:

                                               ____________________________________________

                                               __________________________тел.______________

                                               Паспорт:

                                               серия ___________ N ________________________

                                               выдан_______________________________________

                                                                 (дата выдачи)

                                               ____________________________________________

                                                    (название органа, выдавшего паспорт)

                                    Заявление

    Прошу  рассмотреть  вопрос о  назначении и выплате   мне  ежемесячной доплаты к пенсии в

соответствии с Законом Калужской области от 04.11.2002 N 145-ОЗ "О социальной поддержке лиц,

проходивших   военную службу, службу в  органах  внутренних    дел,  ставших инвалидами  при

исполнении государственных обязанностей" как инвалиду___________ группы ____________________

____________________________________________________________________________________________

                           (указать причину инвалидности)

____________________________________________________________________________________________

    Об изменении группы либо причины   инвалидности, изменении места   жительства   и других

обстоятельствах, влияющих на право получения доплаты к пенсии, обязуюсь сообщить в 5-дневный

срок после наступления соответствующих обстоятельств.

Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N ____________________________________

____________________________________________________________________________________________

                                      (наименование и реквизиты банка)

    В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю свое согласие на автоматизированную и без  использования средств   автоматизации

обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,   уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (передачу),   обезличивание,  блокировку и уничтожение)  моих

персональных данных, указанных    в настоящем   заявлении и прилагаемых к нему документах, в

целях предоставления мне ежемесячной  доплаты к   пенсии и перечисления денежных средств   в

указанную мною кредитную организацию.

    Данное   согласие   действует  на период предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии

управлением   социальной    защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных - в

течение пяти лет после снятия меня с учета.

    Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в любой момент по

согласованию сторон.

"____" ______________20_______ г.     ________________________

                                        (подпись заявителя)

                              Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста