Приложение 1. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение проведения ремонта
индивидуальных жилых домов, принадлежащих
членам семей военнослужащих, потерявшим кормильца"

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта
индивидуального жилого дома

                                                В   орган   социальной   защиты   населения

                                                ___________________________________________

                                                от гражданина(ки) _________________________

                                                                             (ф.и.о.)

                                                __________________________________________,

                                                проживающего(ей) по адресу: _______________

                                                __________________________________________,

                                                ___________________________________________

                                                    (данные документа, удостоверяющего

                                                ___________________________________________

                                                             личность заявителя,

                                                ___________________________________________

                                                      серия, номер, кем и когда выдан)

    Прошу   выплатить   мне   как члену семьи   военнослужащего, потерявшему   кормильца, в

соответствии   с   пунктом 2 статьи    24 Федерального закона  "О статусе военнослужащих" и

Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313   "Об утверждении

Правил обеспечения проведения  ремонта   индивидуальных жилых домов, принадлежащих   членам

семей военнослужащих, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта   принадлежащего

мне индивидуального жилого дома по адресу:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

    С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и   Правилами обеспечения   проведения

ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих,   потерявшим

кормильца,   утвержденными    Постановлением    Правительства   Российской   Федерации   от

27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

    Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи,  в

настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

    Денежные средства прошу перечислить

___________________________________________________________________________________________

                              (указываются банковские реквизиты счета

___________________________________________________________________________________________

               в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

    Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение   средств

на   проведение   ремонта   индивидуального   жилого   дома, принадлежащего   членам  семьи

военнослужащего, потерявшим кормильца):

1)____________________________________________________ __________________________________ ;

                 (степень родства)                                   (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________________________

серия ________________________________ N __________________________________________________

выдан _____________________________________________________________________________________

                                     (кем и когда выдан)

    Проживает по адресу:

___________________________________________________________________________________________

____________________                                           ____________________________

      (дата)                                                       (подпись члена семьи)

2) _____________________________________________________ __________________________________

                   (степень родства)                                  (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________________________

серия _________________________________ N _________________________________________________

выдан _____________________________________________________________________________________

                                     (кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

___________________________________________________________________________________________

____________________                                           ____________________________

      (дата)                                                       (подпись члена семьи)

3) _____________________________________________________ __________________________________

                    (степень родства)                                  (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________________________

серия _________________________________ N _________________________________________________

выдан _____________________________________________________________________________________

                                     (кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

___________________________________________________________________________________________

____________________                                           ____________________________

      (дата)                                                       (подпись члена семьи)

____________________                                           ____________________________

      (дата)                                                       (подпись члена семьи)