Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданам (физическим лицам), за исключением индивидуальных предпринимателей, проживающим на территории Калужской области, применяющим по состоянию на 1 апреля 2020 года специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", уплатившим налог на профессиональный доход на территории Калужской области в период с 1 января 2020 года по 31 марта 2020 года

Приложение N 2
к приказу министерства труда
и социальной защиты Калужской области
от 06.05.2020 N 673-П

                           Форма заявления

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

             гражданам (физическим лицам), за исключением

            индивидуальных предпринимателей, проживающим на

             территории Калужской области, применяющим по

              состоянию на 1 апреля 2020 года специальный

            налоговый режим "Налог на профессиональный доход",

        уплатившим налог на профессиональный доход на территории

             Калужской области в период с 1 января 2020 года

                        по 31 марта 2020 года

     Я, ________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность_________ (серия ______ номер ___________

выдан (дата    выдачи)),    дата   рождения,    идентификационный   номер

налогоплательщика (ИНН), проживающий по адресу: _________________________

прошу предоставить единовременную денежную  выплату  в   соответствии   с

Законом Калужской области "О мере  поддержки  граждан  (физических  лиц),

применяющих специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

в сумме уплаченного мною в   соответствии  с   Федеральным   законом   "О

проведении эксперимента по установлению специального   налогового  режима

"Налог на профессиональный доход" налога на территории Калужской  области

в период с 1 января 2020 года по 31 марта 2020 года.

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить в (название  банка

(кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса)   номер   счета

(при перечислении на банковскую карту необходимо указать номер счета)

     Подтверждаю, что я не зарегистрирован в   качестве   индивидуального

предпринимателя в соответствии с действующим законодательством Российской

Федерации.

     Для установления единовременной выплаты   даю   свое   согласие   на

предоставление налоговыми органами информации об   уплаченном    мною   в

соответствии с Федеральным   законом "О    проведении   эксперимента   по

установлению специального налогового режима  "Налог  на  профессиональный

доход" суммы налога на территории Калужской области в период  с  1 января

2020 года по 31 марта 2020 года.

     В соответствии   с   пунктом 4   статьи   9 Федерального закона   "О

персональных данных" даю согласие   государственному  учреждению   службы

занятости населения Калужской области:

     на обработку моих персональных данных (фамилии,   имени,   отчества,

даты рождения, паспортных данных, ИНН, адреса места  жительства)  с целью

получения мной единовременной   денежной   выплаты,   а   именно:   сбор,

использование,  систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,

хранение, уничтожение, (обновление, изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: налоговым органам,  органам  исполнительной

власти  Калужской   области   и   подведомственным   им   государственным

учреждениям и другим организациям, осуществление любых иных   действий  с

персональными     данными    заявителя,    предусмотренных    действующим

законодательством Российской Федерации.

     Оператор гарантирует,    что     обработка    персональных    данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные как неавтоматизированным,  так   и   автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненном в произвольной форме, поданного оператору.

     Я предупрежден(а) о том, что при предоставлении заведомо   ложных  и

(или) недостоверных сведений, а также при умолчании о  фактах,   влекущих

отказ в предоставлении единовременной  денежной  выплаты,   предусмотрена

уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного   кодекса   Российской

Федерации. В таком случае, незаконно полученные  денежные  средства будут

взыскиваться в судебном порядке, а    соответствующие   материалы   будут

переданы в правоохранительные органы в целях возбуждения уголовного дела.

______________ (______________________________) "___" ________________ г.

  (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии))    (дата заполнения заявления)