Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 27 марта 2015 г. N 101-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального обнародования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата доплаты к пенсии
неработающим пенсионерам, имеющим почетные звания
Российской Федерации, ранее работавшим
в бюджетных организациях"
(с изменениями от 10 сентября 2013 г., 27 марта 2015 г.)

                     В управление социальной защиты города Калуги,

                     248021, г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                     _____________________________________________

                     ____________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                     проживающего(ей) по адресу:

                     ____________________________________________,

                     паспорт: серия _________ N __________________

                     выдан _______________________________________

                     _____________________________________________

                           (дата выдачи и название органа,

                                  выдавшего документ),

                     контактный телефон: _________________________

Заявление

    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  назначении  и  выплате мне

ежемесячной  доплаты  к  пенсии в  соответствии  с  постановлением

Губернатора Калужской области от 24.04.2003 N 293 "Об установлении

доплаты к пенсии неработающим пенсионерам, имеющим почетные звания

Российской Федерации, ранее работавшим  в бюджетных  организациях"

как неработающему пенсионеру, имеющему почетное  звание Российской

Федерации.

    Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет

N __________________ в ___________________________________________

        (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N __________________________________.

    В    соответствии    с   требованиями    Федерального   закона

от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   в  целях

предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии даю  свое согласие

на автоматизированную  и без  использования  средств автома