Приложение N 2. Направление на спиральную компьютерную томографию

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Калужской области
от 20 октября 2020 г. N 1209

              Направление на спиральную компьютерную томографию

Наименование, адрес и контактные телефоны МО

Ф.И.О. пациента (полностью):_____________________________________________

Дата рождения________________________ Вес пациента:______________________

Наименование    лечебного   учреждения,   направившего    пациента:  (для

амбулаторных больных)

Место жительства ________________________________________________________

Диагноз при направлении на СКТ (по МКБ-10)_______________________________

Дифференциальная диагностика (указать менее вероятные диагнозы):_________

Задача СКТ исследования:

Исследуемый орган или уровень (скелетотопически):________________________

Клинические данные (обязательно: предполагаемые   давность   и   динамика

патологического процесса):

Рентгенография:__________________________________________________________

Предшествующие СКТ и МРТ-исследования (если имеются, передаются   в  СКТ

кабинет вместе с направлением)___________________________________________

Предшествующие операции и   при   возможности   данные   гистологического

исследования:____________________________________________________________

Прочие исследования (глазное дно, ультразвуковые,   радиоизотопные, ЭЭГ и

пр.) для амбулаторных больных:

Противопоказания для СКТ-исследования (отметить   "есть"   или   "нет" по

каждому пункту):

1 беременность __________________________________________________________

2. неадекватное поведение пациента ______________________________________

3. выраженные формы клаустрофобии _______________________________________

4. наличие гипсовой повязки или металлической   конструкции   в   области

исследования ____________________________________________________________

5. масса тела пациента более 140 кг. (в случае превышения указанной массы

тела проведение   данного   исследования в   каждом   конкретном   случае

согласовывать с главным внештатным  специалистом-экспертом   по   лучевой

диагностике министерства здравоохранения Калужской области).

Лечащий врач Фамилия И.О. ________________________ Подпись_______________

Председатель ВК - Фамилия И.О. ___________________ Подпись_______________

Телефон__________________________________________________________________

Дата направления на СКТ__________________________________________________

Решение о СКТ исследовании:______________________________________________

Ответственный за СКТ исследование_________________ Подпись_______________

     Результаты СКТ-исследования оформляются протоколом с  заключением  в

день исследования либо в течение 24 часов. СКТ-томограммы прилагаются (на

пленке или электронном носителе).

Пациенту при себе необходимо иметь: Направление  установленного  образца,

страховой медицинский полис, паспорт, простынь, сменную обувь.