Приложение 1. Заявление на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 ноября 2018 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 21 ноября 2018 г. N 402-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"
(с изменениями от 20 сентября 2017 г., 21 ноября 2018 г.)

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты населения)

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего (-ей) по адресу: ___________________________________________

                        (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

________________________________________________________________________,

этаж ___, этажность ___, количество комнат ____, площадь жилого помещения

______ кв. м, форма собственности ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

контактный телефон: ____________________________________________________.

                               Заявление

на предоставление мер социальной поддержки в виде компенсации расходов на

              оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки  в виде компенсации

расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Право на меры социальной поддержки (категория)
			заявитель

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи:

                             (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

В случае изменения условий, влияющих на объем и основания  предоставления

мер социальной поддержки в виде компенсации  расходов  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг (изменение места постоянного   жительства,

состава семьи, изменение формы собственности на  жилое   помещение   (для

заявителей, имеющих право на меры социальной поддержки по оплате   жилого

помещения и коммунальных услуг в соответствии с  Федеральным законом   от

24.11.1995 N 181-ФЗ "О   социальной   защите   инвалидов   в   Российской

Федерации", Законом   Российской   Федерации   от   15.05.1991   N 1244-1

"О социальной   защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",   Федеральным   законом   от

26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан  Российской   Федерации,

подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии  в   1957   году   на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных   отходов   в

реку Теча", Федеральным законом от  10.01.2002   N 2-ФЗ   "О   социальных

гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному  воздействию   вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"), вступление в   повторный

брак (для супруги  (супруга)   погибшего   (умершего)   инвалида   войны,

участника Великой Отечественной  войны,   супруги   (супруга)   погибшего

(умершего) ветерана боевых действий) обязуюсь в течение 15 дней  со   дня

наступления          указанных         условий         сообщить         в

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

об изменениях и представить документы, подтверждающие указанные  условия,

для проведения соответствующего перерасчета.

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие данных, влияющих на  право   получения   компенсации

расходов по  оплате    жилого    помещения    и    коммунальных    услуг,

предупрежден (-а).

______________________________/_______________/ "____"__________ 20 __ г.

      (подпись заявителя) (расшифровка подписи)           (дата)

______________________________/_______________/ "____"__________ 20 __ г.

(подпись специалиста, принявшего заявление) (расшифровка подписи) (дата)