Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение
к Положению об организации предоставления мер
материального стимулирования гражданам, заключившим
с министерством здравоохранения Калужской области
договор о целевом обучении

                                                 Министру здравоохранения

                                                        Калужской области

                                  _______________________________________

                                                    (ФИО)

                                 от _____________________________________

                                               (ФИО студента)

                                 _______________________________________,

                                         адрес для письменного сообщения:

                                 ________________________________________

                                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с

приказом    министерства     здравоохранения       Калужской      области

от 17.02.2021 N 163 "Об   организации   предоставления мер  материального

стимулирования гражданам, заключившим  с   министерством  здравоохранения

Калужской области договор о целевом обучении".

     С положением об   организации   предоставления   мер   материального

стимулирования гражданам, заключившим с   министерством   здравоохранения

Калужской области договор о целевом обучении ознакомлен(а).

     Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на банковский счет N_

_________________________________________________________________________

                      (реквизиты банковского счета)

открытый в ______________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Подтверждаю, что сведения, содержащиеся   в   настоящем  заявлении и

приложенных документах, являются верными на нижеуказанную дату.

     Приложение:

     (указываются   документы,   предусмотренные   пунктом 8 Положения, с

указанием количества листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись __________________        "___" ________ 20___ г.