Приложение N 1. Заявление на получение субсидии, на возмещение недополученных доходов юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в связи с предоставлением льгот на услуги в общественных банях отдельным категориям граждан, проживающим на территории городского поселения "Город Киров"

Приложение N 1
к Положению

                                Заявление

          на получение субсидии, на возмещение недополученных

       доходов юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям

      в связи с предоставлением льгот на услуги в общественных банях

         отдельным категориям граждан, проживающим на территории

                   городского поселения "Город Киров"

1. Организационно-правовая форма и полное наименование Получателя________

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН____________________________________ИНН______________________________

БИК______________________________р/сч____________________________________

Наименование банка_____________________кор. счет_________________________

Юридический адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности_____________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (______) ________________, факс (_______) _______________________

Электронная почта________________________________________________________

просит предоставлять  субсидию на   возмещение   недополученных   доходов

юридическим лицам   и   индивидуальным   предпринимателям   в   связи   с

предоставлением льгот на услуги в общественных банях отдельным категориям

граждан проживающим на территории городского поселения  "Город  Киров"  в

период с_____________________20_____г. по______________________20____г. в

рамках   реализации   муниципальной  программы   "Повышение   доступности

гигиенических   услуг   для   отдельных   категорий   граждан,  улучшение

санитарно-эпидемиологического  положения  в  городском   поселении "Город

Киров".

Получатель не находится в процессе ликвидации и банкротства.

При принятии положительного   решения   о   субсидировании   обязуюсь   в

трехдневный срок предоставлять информацию по запросам Кировской  районной

администрации. Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

К заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________________20___г.     ________________________ _______________

                                  (Ф. И. О. руководителя)   м.п. подпись

                                 ________________________ _______________

                                 (Ф.И.О. гл. бухгалтера)    м.п. подпись

Исполнитель__________________

               Ф.И.О.