Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетной семье, имеющей четырех и более детей

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 23 августа 2019 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 21 августа 2019 г. N 318-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия многодетным семьям,
имеющим четырех и более детей
(с изменениями от 9 апреля 2014 г.,
31 августа 2017 г., 25 декабря 2018 г., 21 августа 2019 г.)

                               Заявление

          о назначении ежемесячного пособия многодетной семье,

                     имеющей четырех и более детей

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт ___________________ выдан ______________________________________,

________________________________________________________________________.

Проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________,

прошу назначить пособие моей многодетной семье на ________________ детей:

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Пособие прошу перечислять:

________________________________________________________________________.

     С  Положением о порядке назначения, выплаты и финансирования пособия

многодетным    семьям,   имеющим  четырех  и  более  детей,  утвержденным

постановлением    Губернатора  Калужской  области  от  27.12.1999  N 620,

ознакомлен  (а),  правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь

своевременно  извещать  уполномоченный орган о наступлении обстоятельств,

влекущих    изменение  суммы  ежемесячного  пособия  многодетным  семьям,

имеющим  четырех  и  более детей, либо прекращение его выплаты (помещение

детей  в  организации  на  полное  государственное  обеспечение,  лишение

родительских  прав, назначение денежного содержания на ребенка от органов

опеки    и    попечительства,  перемена  места  жительства  либо  фамилии

получателя   пособия,  отчисление  лица  в  возрасте  старше  18  лет  из

профессиональной       образовательной    организации,    образовательной

организации высшего образования и другие обстоятельства).

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие управлению социальной

защиты    города    Калуги,    расположенному    по   адресу:  г. Калуга,

ул. Московская,  д. 188,  на  обрабо