Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетной семье, имеющей четырех и более детей

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 23 августа 2019 г. - Постановление Городской Управы г. Калуги от 21 августа 2019 г. N 318-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия многодетным семьям,
имеющим четырех и более детей
(с изменениями от 9 апреля 2014 г.,
31 августа 2017 г., 25 декабря 2018 г., 21 августа 2019 г.)

                               Заявление

          о назначении ежемесячного пособия многодетной семье,

                     имеющей четырех и более детей

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт ___________________ выдан ______________________________________,

________________________________________________________________________.

Проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________,

прошу назначить пособие моей многодетной семье на ________________ детей:

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Пособие прошу перечислять:

________________________________________________________________________.

     С  Положением о порядке назначения, выплаты и финансирования пособия

многодетным    семьям,   имеющим  четырех  и  более  детей,  утвержденным

постановлением    Губернатора  Калужской  области  от  27.12.1999  N 620,

ознакомлен  (а),  правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь

своевременно  извещать  уполномоченный орган о наступлении обстоятельств,

влекущих    изменение  суммы  ежемесячного  пособия  многодетным  семьям,

имеющим  четырех  и  более детей, либо прекращение его выплаты (помещение

детей  в  организации  на  полное  государственное  обеспечение,  лишение

родительских  прав, назначение денежного содержания на ребенка от органов

опеки    и    попечительства,  перемена  места  жительства  либо  фамилии

получателя   пособия,  отчисление  лица  в  возрасте  старше  18  лет  из

профессиональной       образовательной    организации,    образовательной

организации высшего образования и другие обстоятельства).

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие управлению социальной

защиты    города    Калуги,    расположенному    по   адресу:  г. Калуга,

ул. Московская,  д. 188,  на  обработку моих персональных данных, а также

персональных данных моих несовершеннолетних детей:_______________________

________________________________________________________________________,

целях предоставления мне пособия многодетным семьям,  имеющим  четырех  и

более детей.

     Согласие  даю на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период  предоставления  моей  семье

пособия  многодетным  семьям,  имеющим четырех и более детей, управлением

социальной  защиты  города Калуги, а в части хранения персональных данных

-  также в течение пяти лет после прекращения выплаты пособия многодетным

семьям,  имеющим  четырех  и более детей. Данное согласие может быть мною

отозвано письменным заявлением.

     В    случае    выявления   сведений,  влияющих  на  право  получения

ежемесячного  пособия и (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно

полученные мною средства.

"___"__________ 20 г. __________(подпись)___________(расшифровка подписи)