Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"

                                                          В управление социальной защиты города Калуги

                                                                        ул. Московская, 188, г. Калуга

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву

Я, ___________________________________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение ежемесячного пособия)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________ г. Калуга, _____________

                                                       (почтовый индекс)

______________________________________________________________________________ тел. __________________

          (наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Сведения о месте фактического проживания:

______________________________________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                                     корпуса, квартиры)

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка:_______________________________________________________

Способ получения пособия: перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации.

Сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение ежемесячного пособия ________

______________________________________________________________________________________________________

          (наименование организации, в которую должно быть перечислено ежемесячное пособие,

______________________________________________________________________________________________________

                   номер счета лица ,имеющего право на получение ежемесячного пособия)

    В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"

в целях предоставления мне ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу

по   призыву   даю согласие    на  обработку  управлением   социальной защиты   города   Калуги   моих

персональных   данных, а   также   персональных      данных   моего    несовершеннолетнего    ребенка:

_____________________________________________________________________________________________________,

указанных   в  документах, имеющихся в распоряжении  управления  социальной защиты города Калуги   для

предоставления  ежемесячного   пособия. Согласие  даю   на сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование  и передачу в указанную  мной  кредитную  организацию

или отделение связи, а также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

    Данное   согласие   действует  на   период  предоставления  мне ежемесячного пособия   на  ребенка

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву управлением социальной защиты города  Калуги, а

в части хранения персональных данных также в течение пяти лет после прекращения  выплаты  ежемесячного

пособия.  Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

" ____ " __________________ 201___ года  ______________________

                                          (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста