Приложение N 9. Заявление о прекращении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 9
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

                Форма заявления о прекращении государственной услуги

В________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от _____________________________________________________________________.

          Заявление о прекращении субсидии на оплату жилого помещения и

                               коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения______________________________

СНИЛС______________________________________

тел.: _____________________________________

адрес электронной почты: __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта  Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество_____________________________________________________

Дата рождения______________________________

СНИЛС______________________________________

тел.: _____________________________________

адрес электронной почты: __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Сведения о членах семьи:

У заявителя имеются члены семьи?
Кем являются члены семьи по отношению к заявителю?

Укажите причину прекращения субсидии:

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об   ответственности   за   достоверность     представленных     сведений

предупрежден (на). Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих

персональных данных в соответствии с Федеральными законами  от 27.07.2006

года N 149-ФЗ "Об информации,  информационных  технологиях  и  о   защите

информации",   от 27.07.2006  N    152-ФЗ   "О  персональных     данных".

Дата                                 Подпись заявителя __________________