Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

          Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от _____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

       Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и

                             коммунальных услуг

Дата рождения______________________________

СНИЛС______________________________________

тел.: _____________________________________

адрес электронной почты: __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации заявителя на территории  субъекта Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения______________________________

СНИЛС______________________________________

тел.: _____________________________________

адрес электронной почты: __________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Прошу предоставить субсидию на оплату  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Обучается по очной форме обучения
1			Заявитель
2
3
4
5
6

Укажите сведения о доходах заявителя и членов его семьи:

N п/п	Вид дохода	Размер дохода
1
2
3
4
5

Субсидию прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя_______________________________________________
Банк	Номер счета заявителя__________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1
2
3
4
5
6

Об    ответственности   за   достоверность    представленных     сведений

предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных  данных

в соответствии с  Федеральными  законами  от  27.07.2006  года  N  149-ФЗ

"Об  информации,  информационных   технологиях  и  о  защите информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ___________                     Подпись заявителя __________________