Приложение N 1. Заявление (запрос) о предоставлении архивных справок, архивных выписок, копий архивных документов (по документам в распоряжении отдела по делам архивов управления по связям с общественностью администрации Нефтеюганского района)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению архивных справок,
архивных выписок, копи архивных документов

                                В отдел по делам архивов управления

                                по связям с общественностью администрации

                                Нефтеюганского района (Управление по

                                связям с общественностью администрации

                                Нефтеюганского района)

                            Заявление (запрос)

          о предоставлении архивных справок, архивных выписок,

                копий архивных документов (по документам

            в распоряжении отдела по делам архивов управления

    по связям с общественностью администрации Нефтеюганского района)

     Информация   о  персональных  данных  хранится  и  обрабатывается  с

соблюдением  российского законодательства о персональных данных. Заполняя

данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица - (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
Фамилия, имя, отчество физического лица (последнее - при наличии), о котором запрашивается информация, все изменения фамилии, дата рождения
Отношение к лицу, о котором запрашивается информация (для законного представителя заявителя)
Почтовый адрес заявителя - для направления архивной справки, архивной выписки, копий архивных документов, электронный адрес заявителя (последнее - при наличии), номер телефона
Цель запроса
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); о льготном трудовом стаже; о заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; о северной надбавке; о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; о переименовании организации; иное
Место и (или) способ выдачи (направления) ему документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги (место: Отдел или МФЦ, способ: лично или почтой)

"____" _____________ 201__ г. ____________ Вх. N __________ _____________

                         (подпись заявителя) (подпись специалиста Отдела,

                                                      Управления)

     Заполняя  данную  анкету,  даю  согласие  на  обработку персональных

данных    (Федеральный  закон  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных",   Федеральный  закон  от  27.07.2006  N 149-ФЗ  "Об  информации,

информационных  технологиях  и  о защите информации, Федеральный закон от

22.10.2004 N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации").