Приложение 4. Отчет по единому налогу на вмененный доход

Приложение 4

к закону Пермской области

от 31 декабря 1998 г. N 351-47

Отчет
по единому налогу на вмененный доход
за ______________________

     Наименование налогоплательщика _____________________________________

     Идентификационный налоговый номер __________________________________

     Серия _____________ N ______________ свидетельства об уплате единого

налога на вмененный доход

     Место осуществления деятельности ___________________________________

     Место нахождения налогоплательщика _________________________________

     Сфера деятельности _________________________________________________

     Вид деятельности ___________________________________________________

                                                              (тыс. руб.)

Наименование	Физический показатель	Всего за 3 месяца	в т.ч. по месяцам
			1	2	3
1. Размер валовой выручки совокупного дохода по сфере деятельности
2. Размер вмененного дохода по сфере деятельности

     Руководитель организации

     (предприниматель)        __________________ _____________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

                                   М.П.    "___"____________ 19 ___ г.