Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к закону Пермской области

от 10 февраля 1999 г. N 381-51

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся   избиратели,   направляем   Антонова   Антона

Антоновича,  родившегося 10 марта 1947 года,  проживающего в городе Энске

по ул.  Строителей,  10,  в качестве наблюдателя на избирательный участок

N_____ и поручаем ему вести наблюдение за ходом голосования и подведением

итогов выборов депутата

_________________________________________________________________.

 (наименование представительного органа местного самоуправления)

   /----------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия,| Адрес |  Дата  | Серия и номер |   Дата   |Подпись|

   |п/п|   имя, | места |рождения| паспорта или  |проставле-|       |

   |   |отчество|житель-|(для 18-|заменяющего его|   ния    |       |

   |   |        | ства  | летних |   документа   | подписи  |       |

   |   |        |       | число, |               |          |       |

   |   |        |       | месяц, |               |          |       |

   |   |        |       |  год)  |               |          |       |

   |---+--------+-------+--------+---------------+----------+-------|

   | 1 |        |       |        |               |          |       |

   |---+--------+-------+--------+---------------+----------+-------|

   | 2 |        |       |        |               |          |       |

   \----------------------------------------------------------------/

       Подписной  лист  удостоверяю:  наблюдатель  по  избирательному

   участку N____

   Антонов Антон Антонович ________________________ , _______________

                                (дата рождения)

   _____________________________ , __________________________________

       (место жительства)              (серия и номер паспорта или

   _________________________________________________________________.

       заменяющего его документа)

   _____________________________________________________________

       (Подпись и дата ее проставления)