Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к закону Пермской области

от 10 февраля 1999 г. N 381-51

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного  органы  местного  самоуправления   города   Энска   от

избирательного  объединения  (избирательного  блока)  "Голос  России"  по

одномандатному избирательному  округу  N_____  Иванова  Ивана  Ивановича,

родившегося  3 марта 1961 года,  работающего директором средней школы N 1

города Энска, проживающего в городе Энске.

   /----------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия,| Адрес |  Дата  | Серия и номер |   Дата   |Подпись|

   |п/п|  имя,  | места |рождения| паспорта или  |проставле-|       |

   |   |отчество|житель-|(для 18-|заменяющего его|   ния    |       |

   |   |        |  ства | летних |   документа   | подписи  |       |

   |   |        |       | число, |               |          |       |

   |   |        |       | месяц, |               |          |       |

   |   |        |       |  год)  |               |          |       |

   |---+--------+-------+--------+---------------+----------+-------|

   | 1 |        |       |        |               |          |       |

   |---+--------+-------+--------+---------------+----------+-------|

   | 2 |        |       |        |               |          |       |

   |---+--------+-------+--------+---------------+----------+-------|

   | 3 |        |       |        |               |          |       |

   \----------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество, место

   __________________________________________________________________

   жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

   __________________________________________________________________

   его документа лица, собирающего подписи)

   __________________________________________________

          (Подпись и дата ее проставления)

   Уполномоченный представитель избирательного объединения,

   избирательного блока _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

   __________________________________________________

          (Подпись и дата ее проставления)