Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к закону Пермской области

от 15 июля 1999 г. N 552-83

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  зарегистрированной

инициативной группы по отзыву депутата __________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)

в связи с _______________________________________________________________

             (указывается причина отзыва: невыполнение депутатских

_________________________________________________________________________

        полномочий; нарушение законодательства Пермской области

_________________________________________________________________________

   или Устава муниципального образования; утрата доверия избирателей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа, дата выдачи	Дата подпи- сания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

        место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

            или заменяющего его документа, дата выдачи лица,

_________________________________________________________________________

          собирающего подписи, подпись и дата ее проставления)

     Член инициативной группы: __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                     подпись и дата ее проставления)