Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к закону Пермской области

от 15 июля 1999 г. N 552-83

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, направляем __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, проживающего _______________________________

            (дата рождения)                   (адрес места жительства)

в качестве наблюдателя от группы граждан на участок N _______ и  поручаем

ему вести наблюдение за ходом и подведением итогов голосования по  отзыву

депутата ________________________________________________________________

         (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния "*"	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяю- щего его документа, дата выдачи	Дата подпи- сания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

     Наблюдатель по участку для голосования N ___ _______________________

                                                    (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

   (серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи)

                                         ________________________________

                                         (подпись и дата ее проставления)

     "*" Для лиц в возрасте 18 лет дополнительно указывается дата и месяц

рождения.