Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. текст "Подписного листа" в формате MS-WORD

Приложение 1

к закону Пермской области

от 21 июля 2000 г. N 1051-154

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидата   на

должность Губернатора  Пермской  области  от  избирательного  объединения

(избирательного блока) __________________________________________________

                                    (наименование избирательного

_________________________________________________________________________

                             объединения (блока)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ___________________________, работающего ____________________

            (число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________,

        (основное место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ________________________________.*

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рожде- ния (для 18-летних число, ме- сяц, год)	Серия и но- мер паспор- та или за- меняющего его доку- мента, дата его выдачи	Дата про- ставления подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                 адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи

_________________________________________________________________________

                 документа лица, собирающего подписи)

                                     ____________________________________

                                       (подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный представитель        избирательного       объединения

(избирательного блока)

__________________________________     __________________________________

   (фамилия, имя, отчество)             (подпись и дата ее проставления)

     * В соответствии с пунктом 2 статьи 30 настоящего закона в подписном

листе дополнительно указываются:

     - сведения о неснятых и непогашенных судимостях,  номер  (номера)  и

наименование статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,  на

основании которой (которых) был осужден кандидат;

     -  гражданство  иностранного  государства  (при   наличии   двойного

гражданства);

     - творческий либо  иной  псевдоним,  зарегистрированный  в  Пермской

областной избирательной комиссии;

     -  принадлежность  к   избирательному   объединению   и   статус   в

избирательном объединении.