Приложение. Лицензия на вывоз продукции из Пермской области

   Пермская государственная                       "Без права передачи

   коммерческо - посредническая                   другому поставщику"

   компания "РОСГОСКОМОБЕСПЕЧЕНИЕ"

Приложение

к распоряжению Администрации Пермской области

17.01.92 г. N 46-р

Лицензия N______
на вывоз продукции из Пермской области

   _________________________________________________________________

   Поставщик:                     Получатель:

   Наименование__________________ Республика _______________________

   Адрес ________________________ Наименование _____________________

   Телефон, факс ________________ Адрес ____________________________

                                  Телефон, факс ____________________

   _________________________________________________________________

   Продукция:

   /---------------------------------------------------------------\

   |Наименование      | Ед. |Кол-во|Цена  | Сумма     |Вид упаковки|

   |                  | изм.|      |      |           |            |

   |------------------+-----+------+------+-----------+------------|

   |                  |     |      |      |           |            |

   |------------------+-----+------+------+-----------+------------|

   |                  |     |      |      |           |            |

   |------------------+-----+------+------+-----------+------------|

   |                  |     |      |      |           |            |

   |------------------+-----+------+------+-----------+------------|

   |                  |     |      |      |           |            |

   |-------------------------------+-------------------------------|

   |Вид транспортировки            |Номер и марка машины           |

   |                               |(для автотранспорта)           |

   \---------------------------------------------------------------/

   Срок действия лицензии__________________________

   Основание выдачи лицензии ______________________

   ________________________________________________

   ________________________________________________

   Реквизиты организации              Организация, выдавшая лицензию:

   - поставщика:

   Ф.И.О. руководителя ___________    Ф.И.О. ______________________

   _______________________________    _____________________________

   Должность _____________________    Должность ___________________

   Телефон _______________________    Телефон _____________________

   подпись ________________ печать    подпись ______________ печать

   "___" ______________ 19___ года    "___" ____________ 19___ года