Приложение 2. Заявление-обязательство

Приложение 2
к Положению об оплате стоимости
содержания в домах-интернатах
для престарелых и инвалидов
трудоспособными близкими
родственниками престарелых и
инвалидов

                         Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                  фамилия  имя  отчество  (полностью)

прошу    принять  на   государственное  обеспечение  в  дом-интернат  для

престарелых моего (ю) отца (мать), сына, дочь, жену, мужа _______________

_________________________________________________________________________

                 фамилия  имя  отчество  (полностью)

________________ года рождения, в связи с _______________________________

_________________________________________________________________________

               причина направления в дом-интернат

     Обязуюсь выплачивать ежемесячно разницу между стоимостью  содержания

моего отца (матери,  сына,  дочери,  мужа,  жены)  и  его  (ее)  пенсией,

остающийся в пенсионном фонде, кроме выдаваемой на руки.

     Мой паспорт: _______________________ серия N _______________________

_________________________________________________________________________

                       дата выдачи, кем выдан

     Прописан по адресу _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мое место работы ___________________________________________________

в должности _____________________________________________________________

     (Справки с места работы и о  заработной  платы  всех  трудоспособных

членов семьи прилагаются).

     Деньги обязуюсь  перечислять  на  расчетный  счет  дома-интерната  в

течении 15 дней со дня получения счета.

     Подпись ______________________________ Дата ________________________

Подпись и дату, данные паспорта заверяю.

Заведующий районным (городским) отделом

социальной защиты населения ______________________  Дата_________________

       М.П.