Приложение 5. Справка об источниках денежных средств, направленных физическим лицом на приватизацию государственной и муниципальной собственности

Приложение 5

к временному порядку продажи

земельных участков собственникам

приватизированных государственных

и муниципальных предприятий в Пермской области

Справка
об источниках денежных средств, направленных физическим лицом
на приватизацию государственной и муниципальной собственности

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Паспорт: серия ____________, номер ____________, выдан __________________

                                                           (кем, когда)

_________________________________________________________________________

     Адрес постоянного места жительства _________________________________

_________________________________________________________________________

     Основное место работы (деятельности) _______________________________

адрес ___________________________________________________________________

  Перечень приватизируемых объектов:

Наименование приватизируемого объекта, место нахождения, форма собственности	Цена приобретения объекта, тыс. руб.	Цена приобретения объекта в кратности минимальной месячной оплаты труда
1. ___________________________ ______________________________ 2. ___________________________ ______________________________ 3. ___________________________ ______________________________

     Необходимые для  приватизации  указанного  объекта средства получены

мною за счет следующих источников:

                                                                  в сумме:

1. Заработной платы и других и других де- нежных вознаграждений от работы на пред- приятиях, в учреждениях и организациях (с указанием работодателя и периода, в тече- ние которого получены средства)	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
2. Доходов от осуществления предпринима- тельской деятельности (с указанием вида деятельности, места и периода ее осущест- вления)	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
3. Авторских вознаграждений за издание, исполнение или иное использование произве- дений науки, литературы и искусства	____________________________ ____________________________ ____________________________
4. Сумм, полученных по наследству либо в порядке дарения от других физических лиц (с указанием наследователей либо дарите- лей, времени принятия наследства либо по- дарка)	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
5. Выигрышей по государственным займам,де- нежно-вещевым лотереям или иным конкурсам и лотереям (когда по какому вкладу, займу или лотерее получен выигрыш)	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
6. Сумм, полученных от продажи имущества, сдачи имущества в аренду, а также на ос- новании иных гражданско-правовых догово- ров, кроме заключаемых при осуществлении предпринимательской деятельности (с указа- нием вида имущества, вида договора)	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
7. Дивидендов по акциям, доходов от иных ценных бумаг, процентов и выигрышей по вкладам (с указанием ценных бумаг и вкла- дов)	____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
8. Сбережений,находящихся во вкладах в уч- учреждениях банков и иных кредитных учреж- дениях	____________________________ ____________________________ ____________________________
9. Займов (кредитов, ссуд) (с указанием юридических и физических лиц, предоставив- ших займы)	____________________________ ____________________________ ____________________________
10. Других источников (в том числе зара- ботков членов семьи)	____________________________ ____________________________
11. Другие сведения, которые прошу принять во внимание: _______________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

     Достоверность сведений,  указанных в настоящей справке, подтверждаю.

Последствия указания в справке  недостоверных  сведений  мне  разъяснены.

Извещение налогового органа о регистрации настоящей справки получено.

                                           _____________________________

                                                     (подпись)

"____" _____________________ 199 __г.

  штамп  государственной

  налоговой инспекции

Извещение N _____
от "____ " ______________ 199___ г.

     Настоящее извещение выдано гр.______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя отчество)

     Паспорт: серия __________, номер __________, выдан _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (место прописки, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

в том,  что  справка  об  источниках  денежных  средств,  направленных на

приватизацию государственной и  муниципальной  собственности,  стоимостью

_______ тыс. руб., зарегистрирована в книге учета под номером ___________

     Извещение выдано для представления _________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа, уполномоченного

_________________________________________________________________________

               государством совершать сделку приватизации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Начальник государственной налоговой инспекции

________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

"___"_________________________199___г.

МП