Приложение 5. Форма заявления о продлении срока действия лицензии

Приложение 5

к Административному регламенту

Министерства развития

предпринимательства и торговли

Пермского края по предоставлению

государственной услуги по

лицензированию розничной продажи

алкогольной продукции

Форма

Заявление
о продлении срока действия лицензии

Прошу продлить срок действия лицензии на  розничную  продажу  алкогольной

продукции серии ________________________________ рег. N _________________

от __________________________ срок действия с ___________________________

по _____________________________, выданной ______________________________

_________________________________________________________________________

  полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_____________________________________________ ИНН _______________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Запрашиваемый срок: _____________________________________________________

            указывается период или дата окончания срока действия лицензии

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Заявление и документы сдал:    Заявление и документы принял:

Дата "___" ___________ 20__ г.        Дата "___" ___________ 20__ г.

Подпись ______________________        Подпись ______________________

______________________________        ______________________________

     Ф.И.О. заявителя                    Ф.И.О. должностного лица

______________________________        ______________________________

 должность и (или) реквизиты                    должность

        доверенности