Приложение 9. Форма акта проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица

Приложение 9

к Административному регламенту

Министерства развития

предпринимательства и торговли

Пермского края по предоставлению

государственной услуги по

лицензированию розничной продажи

алкогольной продукции

(место составления акта)                   "____" _______________ 20__ г.

________________________                       (дата составления акта)

                                           ______________________________

                                              (время составления акта)

                                                                    Форма

                               АКТ ПРОВЕРКИ

      органом государственного контроля (надзора) юридического лица

                           N __________________

"____" _____________ 20__ г. ____________________________________________

                                     (место проведения проверки)

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

    руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

                          приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                              (дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа государственного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

В  соответствии  со статьей 23.2 Федерального закона от 22 ноября 1995 г.

N 171-ФЗ "О    государственном   регулировании  производства  и   оборота

этилового   спирта,  алкогольной   и  спиртосодержащей  продукции  и   об

ограничении потребления (распития) алкогольной продукции"   в   отношении

заявителя, представившего заявление о переоформлении или продлении  срока

действия лицензии, лицензирующим  органом  проводятся   документарные   и

внеплановые выездные проверки без согласования с органами прокуратуры.

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

     и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                           выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

        иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

       представителя юридического лица, уполномоченного представителя

       индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

      саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

              саморегулируемой организации), присутствовавших

                   при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения  обязательных  требований   (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического   лица,  проводимых  органами

государственного контроля (надзора) (заполняется при проведении  выездной

проверки):

________________________   ______________________________________________

 (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                         юридического лица,

                               индивидуального предпринимателя, его

                                   уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами  государственного   контроля   (надзора),  органами

муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении  выездной

проверки):

________________________   ______________________________________________

 (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                         юридического лица,

                               индивидуального предпринимателя, его

                                   уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С   актом   проверки   ознакомлен(а), копию акта со  всеми   приложениями

получил(а):

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

              руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                   представителя юридического лица, индивидуального

                  предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                           ______________________________

                                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)