Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приказом Министерства развития предпринимательства и торговли Пермского края от 27 июня 2012 г. N СЭД-03.01-05-96 настоящее приложение изложено в новой редакции,
Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства развития
предпринимательства и торговли
Пермского края по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции
27 июня 2012 г.
Заявление о переоформлении лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной
продукции серии ________ рег. N ________ от _______________ срок действия
с ____________ по _____________, выданной _______________________________
_________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма
___________________________________ ИНН _________________________________
Местонахождение юридического лица: индекс __________, город _____________
улица ____________ N дома ________, контактный телефон __________________
Почтовый адрес (согласно Уставу): индекс ___________, город _____________
улица ____________ N дома ________, контактный телефон __________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________
Кор. счет _______________________________________________________________
Наименование банка ______________________________________________________
Расчетный счет _______________________ Кор. счет ________________________
БИК ________________ ОКПО _____________________ ОКВЭД ___________________
Запрашиваемый срок действия лицензии ____________________________________
Перечень торговых объектов, на которых осуществляется заявленная
деятельность, с адресами расположения объектов и вида продукции
_________________________________________________________________________
количество объектов
1. ______________________________________________________________________
тип торгового объекта, адрес
_________________________________________________________________________
вид продукции
2. ______________________________________________________________________
тип торгового объекта, адрес
_________________________________________________________________________
вид продукции
3. ______________________________________________________________________
тип торгового объекта, адрес
_________________________________________________________________________
вид продукции
в связи с (отметить нужное):
/-\
\-/реорганизацией юридического лица;
/-\
\-/изменением наименования юридического лица;
/-\
\-/изменением места нахождения юридического лица;
/-\
\-/изменением наименования торгового объекта;
/-\
\-/изменением места нахождения торгового объекта;
/-\
\-/внесением в лицензию дополнительного торгового объекта;
/-\
\-/исключением из лицензии торгового объекта;
/-\
\-/окончанием срока аренды торгового объекта и складского помещения;
/-\
\-/утратой лицензии;
/-\
\-/изменением иных указанных в лицензии сведений.
Дополнительная информация(1) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявление и документы сдал: Заявление и документы принял:
Дата "____" _________ 20____ г. Дата "____" _________ 20____ г.
Подпись _______________________ Подпись _______________________
_______________________________ _______________________________
Ф.И.О. заявителя Ф.И.О. заявителя
_______________________________ _______________________________
должность и (или) реквизиты должность
доверенности
------------------------------
(1) В графе "Дополнительная информация" необходимо дать расшифровку вносимым изменениям.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.