Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к указу Губернатора Пермской области
от 7 октября 2004 г. N 150

                                  Заявление

     Прошу внести дополнительный объект в лицензию N _______, N _________

бланка, срок действия _____ _______, выданную ___________________________

и  выдать  копию  лицензии  на право розничной продажи алкогольной

продукции юридическому лицу _____________________________________________

                               (полное наименование юридического лица,

 ________________________________________________________________________

                       организационно-правовая форма)

_____________________________________________ ИНН _______________________

Местонахождение юридического лица: индекс ________ город ________________

улица _____________ N дома __________ контактный телефон ________________

Почтовый адрес: индекс __________ город _________________________________

улица ____________ N дома ___________ контактный телефон ________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет_______________________ Кор. счет _________________________

БИК ____________________ ОКПО ______________ ОКВЭД ______________________

Индивидуальному предпринимателю _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество )

______________________________________ ИНН ______________________________

Паспорт серия __________ N ____________ дата выдачи _____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Местожительство:  индекс  ______________  город   _______________________

улица     _________________________    дом   N  ________    кв. _________

контактный телефон ______________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет ____________________ Кор. счет ___________________________

БИК __________________ ОКПО _________________ ОКВЭД _____________________

Месторасположение    обособленного   объекта,     на     котором    будет

осуществляться заявленная деятельность, категория продаваемой  продукции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

Подпись заявителя _________________         Дата ________________________

Документы приняты в полном объеме.          Дата ________________________

в количестве ______________ листов.         Подпись _____________________