Приложение 5. Отчет о работе лицензирующего органа по осуществлению лицензирования и обследования объектов розничной продажи алкогольной продукции

Приложение 5
к указу Губернатора Пермской области
от 7 октября 2004 г. N 150

                                   Отчет

               о работе лицензирующего органа по осуществлению

         лицензирования и обследования объектов розничной продажи

         алкогольной продукции*  ______________________________

                                       (города, район)

                       за __________________ 200__г.

     1. Информация о лицензиях:

Количество действующих лицензий на отчетную дату	Количество поступивших заявлений за отчетный месяц	Количество выданных лицензий за отчетный месяц	Отказано в выдаче лицензий за отчетный месяц	Сумма сборов за выдачу лицензии, руб. (с начала текущего года)

Количество приостанов- ленных лицензий за отчетный месяц	Количество аннулирован- ных лицензий за отчетный месяц	Количество лицензий, прекративших действие в отчетном месяце	Количество лицензий, возобновивших действие в отчетном месяце	Количество территориально обособленных торговых объектов

     2. Информация об обследованиях:

N п/п	Название организа- ции или Ф.И.О. предприни- мателя	Серия, N, срок действия лицензии	Вид и адрес объекта	Дата и основания проведения обследова- ния	Вид нарушения	Принятые меры

     3. Перечень лицензий, выданных за отчетный период:

N п/п	Наименование (ФИО) лицензиата	Серия, N, срок действия лицензии	Адрес и вид объекта	Условия осуществления деятельности (разрешенный ассортимент)

     4.   Перечень   лицензий,   приостановленных,    аннулированных    и

прекративших свое действие за отчетный период:

N п/п	Наименование юридического лица, Ф.И.О. лицензиата	Серия, N, срок действия лицензии	Адрес и вид объекта	Сроки и основания приостановления (аннулирования) лицензии

Руководитель

лицензирующего органа _______________     _______________________________

                         (подпись)                    (Ф.И.О.)

     * Направляется ежемесячно к 10 числу месяца, следующего за отчетным.