Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к указу Губернатора Пермской области
от 7 октября 2004 г. N 150

                                  Заявление

    Прошу  выдать  лицензию   и   копию   лицензии  на  право   розничной

продажи алкогольной продукции юридическому лицу _________________________

                                                   (полное наименование

_________________________________________________________________________

           юридического лица, организационно-правовая форма)

_____________________________________ ИНН _______________________________

Местонахождение юридического лица: индекс ______ город __________________

улица _____________ N дома __________контактный телефон _________________

Почтовый адрес: индекс ________________ город ___________________________

улица______________ N  дома _________ контактный телефон ________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет ___________________ Кор. счет ____________________________

БИК_________________ ОКПО ____________________ ОКВЭД ____________________

Индивидуальному предпринимателю _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

____________________________________ ИНН ________________________________

Паспорт серия _______ N ____________ дата выдачи ________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Местожительство: индекс ______________ город ____________________________

улица   ___________________________________   дом N_________ кв. ________

контактный телефон ______________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет _________________________ Кор. счет ______________________

БИК _______________ ОКПО _____________________ ОКВЭД ____________________

Запрашиваемый срок действия лицензии ____________________________________

Перечень   территориально    обособленных    объектов,   на которых будет

осуществляться   заявленная   деятельность,   с   адресами   расположения

объектов  и категорией продаваемой продукции

_________________________________________________________________________

                            (количество объектов)

1._______________________________________________________________________

          (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

2. ______________________________________________________________________

          (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

3._______________________________________________________________________

          (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

4. ______________________________________________________________________

          (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

5. ______________________________________________________________________

          (тип объекта, адрес, категория продаваемой продукции)

Подпись заявителя ____________________  Дата ____________________________

Документы приняты в полном объеме.      Дата ____________________________

в количестве _____________ листов.      Подпись _________________________