Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к закону Пермской области

от 14 октября 1999 г. N 627-95

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся   избиратели,   направляем   Антонова   Антона

Антоновича,  родившегося 19 марта 1947 года,  проживающего в городе Энске

по ул.  Строителей, 10, в качестве наблюдателя на избирательный участок N

_____ и поручаем ему вести наблюдение за ходом голосования и  подведением

итогов выборов депутата _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование представительного органа местного самоуправления)

     /------------------------------------------------------------\

     | N |Фамилия,|Адрес  |  Дата  |Серия и номер|  Дата  |Подпись|

     |п/п|  имя,  |места  |рождения|паспорта или |простав-|       |

     |   |отчество|житель-|(для 18-| заменяющего | ления  |       |

     |   |        |ства   |летних -|    его      |подписи |       |

     |   |        |       |число и | документа,  |        |       |

     |   |        |       |месяц)  | дата его    |        |       |

     |   |        |       |        |   выдачи    |        |       |

     |---+--------+-------+--------+-------------+--------+-------|

     | 1 |        |       |        |             |        |       |

     |---+--------+-------+--------+-------------+--------+-------|

     | 2 |        |       |        |             |        |       |

     \------------------------------------------------------------/

   Подписной  лист  удостоверяю:  наблюдатель    по    избирательному

   участку N ____ Антонов Антон Антонович __________________________,

                                                 (дата рождения)

   __________________________________________________________________

                           (место жительства)

   ______________________________, __________________________________

         (серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

   __________________________________________________________________

   __________________________________________________________________

                    (Подпись и дата ее проставления)